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親子を結ぶ会話サービス | 株式会社こころみ

親の雑誌・取材前調査表

フォーム入力の所要時間は約約2分です。

※初回訪問取材の参考にさせていただく内容です。お分かりになる範囲で構いません。なお、ご不明な点は空欄のままで結構です。

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生年月日(年号)
生年月日
例) 40年1月1日
年齢
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家族<兄弟>*名前を記入
家族<配偶者>*名前を記入
家族<子>*名前を記入
家族<孫>*名前を記入
家族<ペット>*名前を記入
出身地
学歴
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