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一人暮らし高齢者見守り電話サービス | 株式会社こころみ

つながりプラス申し込み

(1)ご記入の際はご記入例(コチラ)をご参照ください。
(2)お申込み前にご利用規約プライバシーポリシーをよくお読みください。

※ご注意※
お申込みの前に、資料請求またはお問い合わせしていただくことを推奨します。

の項目は、必ずご記入下さい。
下記フォームにご入力いただき、「確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

■ お申込者

お名前 例) 若狭恵
フリガナ 例) ワカサメグミ
性別
生年月日(年号)
生年月日
例) 10年1月1日
郵便番号 -
ご住所
(マンション名等)
お電話番号  - -
携帯番号 - -
連絡可能な時間帯
例)14:00〜18:00
メールアドレス
(携帯電話の場合、@cocolomi.netからのメールを受信可能にしておいてください。)

■ ご利用者(親御さん)

お名前 例) 若狭保
フリガナ 例) ワカサタモツ
性別
生年月日(年号)
生年月日
例) 10年1月1日
郵便番号 -
ご住所
(マンション名等)
お電話番号  - -

■ サービス内容 (サービス内容を確定するためのものではありません。詳細はお電話でヒアリングいたします。)

電話サービス可能日(時間)
例)月・水・金10:00〜16:00
通信欄
(ご利用目的・ご希望・ご質問など)

上記内容でよろしければ、個人情報保護方針(プライバシーポリシー)の取り扱いに同意のうえ、送信してください。

 

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